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乒埠丄晝 · 发表于 2007-5-3 17:24:56

会诊记录 请广西医科大一附院儿科专家会诊，会诊儿科12-41床住院号：XXXXX 患者姓名：杨》》性别：男年龄：3个月入院日期：2007年4月14日下午9：10PM 诊断：湿疹-感染-血小板减少综合征。 患儿病情及诊疗情况：患儿杨》》，男，3个月，因皮肤起皮疹2月余于2007年4月14日入院。患儿系母孕足月在英国出生，生后几天即出现皮肤皮疹，伴脱屑，皮疹渐波及全身至今已2月余，经在英国社区予外用药涂擦，仍无好转，查体：T37C，R30次/分，R128次/分，全身多处皮疹，以颜面、额、头顶部、四肢关节、背部明显，少许渗液，两肺呼吸音粗，无罗音，心率128次/分，律齐，肝肋下2.5cm，脾轻度肿大，肠鸣音稍亢进，NS（-）。辅查：血常规（14/4）WBC38.30*10^9/L,N4%,L56%,嗜酸40%，PLT97*10^9/L,血常规（16/4）WBC16.11*10^9/L,L69.74%,单核5.64%,N7.94%,嗜酸16.64%，PLT24*10^9/L，免疫IgG2.7mg/dl(低),IgA0.33mg/dl(低),IgM0.39mg/dl(低),IgE69.38u/ml(高)，目前诊断为：湿疹-感染-血小板减少综合征。入院后给予：泰得欣针抗感染，病毒唑抗病毒，加强营养增强抵抗力，等对症治疗。目前病情好转不明显，今日为明确诊断及进一步治疗，申请广西医科大一附院专家会诊。 会诊理由及目的：为进一步明确诊断及协助治疗。 申请会诊科室：儿科 主治医师（科主任）签名：》》》 医师签名：詹》》，L 申请会诊时间：2007年4月16日 会诊意见：广西医科大一附院儿科刘壮专家，会诊病人，复习病历后分析，病人生后不久即出现湿疹，并逐渐加重，查体：脸、头、下肢可见湿疹样皮疹，心肺正常，肝、脾轻度肿大。化验：血小板减少，IgG,IgA,IgM均减少，IgE增高。诊断考虑为：Wiskott-Aldrich综合征（WAS），该病病因是由先天性X连锁隐性遗传性疾病，是一种基因突变引起的，其临床特点多为①男性发病，年龄较小，多在新生儿期发病，②临床常因血小板减少并致出血，多发于生后6个月内，③湿疹常于婴幼儿期出现，随年龄增长而变得严重，④反复感染，随年龄增长感染加重。建议除上述化验外，有条件给予查：血播三项，T细胞测定，确诊检测WAS基因变异检测。可目前由于广西未开展，建议到外地医院检测确诊，治疗上仍按现方案，确诊后可行造血干细胞移植治疗。 会诊医师：广西医科大一附院刘壮教授。 会诊时间：2007年4月17日                                                            /进修医师》》》                              病程记录 2007-4-14，10PM     杨》》，男，3个月，因“皮肤起皮疹2月余于2007年4月14日9：10PM入院，其临床特点如下：①患儿男性，3个月，②家长代诉患儿生后几天即出现皮肤皮疹，呈红色斑丘疹，最初出现于下颌，口周，量少，未予特殊处理，之后逐渐延至颜面，额头，头顶部，有淡黄色渗液，脱屑少许，遂予药膏外涂（具体药名不详），皮疹反复，近1个月皮疹蔓延到四肢，关节外侧面多见，伴少许渗出，表面潮红。帮来我院门诊就诊，查血常规WBC38.30*10^9/L,N4%,L56%,嗜酸40%，PLT97*10^9/L,门诊拟“湿疹并感染”收住院。③否认药物过敏史。④查体：T37C，R30次/分，P128次/分，反应可，全身多处可见红色皮疹，以颜面部、额部、头顶、四肢关节处多见，皮疹表面潮红，少许渗液，未见脓点，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常分泌物，，无鼻扇，咽淡红，口腔粘膜完整，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝右肋下约2.5cm可及，质软，脾不大，肠鸣音可，NS（-）。经请示上级级医师后考虑湿疹并感染，予泰得欣抗感染。     初步诊断：全身湿疹并感染。     诊断依据：①起皮疹两月余               ②全身多处可见皮疹，表面潮红，渗出，部分脱屑。     鉴别诊断：①幼儿急疹：一般情况好，耳后、枕后淋巴结亦可肿大，红色斑丘疹，颈及躯干部多见，出疹特点为热退疹出。               ②风疹：系风疹病毒引起，耳后、颈后、枕后淋巴结肿大，出疹为面部、躯干、四肢、斑丘疹，疹间皮肤正常，退疹后无色素沉着及脱屑，发病前有上感症状。     诊疗计划：1、肝功能、急诊生化、IgG、IgA、IgM。               2、抗感染：泰得欣针、病毒唑针。               3、外洗：脓疱疮外洗方，湿疹外洗方。               4、对症。                                                                 住院医师》》》 2007-4-15，9AM 今日随》》主治医师查房，患儿母亲代诉患儿皮肤皮疹未见明显消退，无畏寒发热，恶心，呕吐，无呼吸困难，无咳嗽咳痰等，查体：T36C，P132次/分，R32次/分，神清，精神尚可，皮疹于颜面、额头、头顶部、四肢关节处均见，伴搔痒，伴少许渗出，表面潮红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心腹无特殊，门诊血常规示WBC38.30*10^9/L,N4%,L56%,嗜酸40%，PLT97*10^9/L,余项正常，急诊生化未见异常，黄》》主治医师查看病人后指出，结合上述临床表现，及辅助检查初步诊断为全身湿疹并感染。治疗上予以泰得欣针，病毒唑针抗感染治疗，同时脓疱疮外洗方及湿疹外洗方等对症支持治疗，继续观察病情，遵执。                                                                 /进修医师： 2007-4-16，11AM 今日》》》付主任医师查房，患儿入院2天来全身湿疹仍明显，以颜面、臀部、肛周明显，颜面部湿疹有渗液，无咳嗽、发热，食欲可，有溢乳，大便5-6次/日，小便正常，追问病史，患儿系母孕足月顺产，在英国出生，出生时无特殊，无窒息史，患儿母亲为独生女，外祖母有一兄一姐，均健康健在。查体：T36C，P120次/分，R37次/分，全身泛发湿疹，头、颜面明显，有渗液，两肺呼吸音清，无罗音，心率120次/分，律齐，腹软，肝肋下约2cm，脾肋下未触及，生化Tco2 26mmol/l，Glu6.3mmol/l,K5.2mmol/l,Na134mmol/l,Cl103mmol/l,钠偏低，余正常。免疫球蛋白IgG2.7mg/dl，IgA0.33mg/dl,IgM0.39mg/dl,均低，IgE69.38u/dl（明显增高），肝功能AST54u/l,TP43.5g/l,ALB29.7g/l,ALG2.15。陈》》付主任医师查房后指示患儿为3M，以全身皮肤起皮疹2月余入院，体征以全身泛发湿疹为主，有渗液，心肺未见异常，Ig均改变，IgA,IgG,IgM均低，IgE明显增高。血常规PLT97*10^9/l，根据以上特点，可考虑以下疾病：1、湿疹-血小板减少伴免疫缺陷。该病为常染色体遗传，女性携带，男性发病，以湿疹、血小板减少及免疫球蛋白降低为特点，预后差。2、湿疹：患儿颜面湿疹明显，支持该诊断，但患儿除有湿疹外一般情况均可，故应进一步考虑其它疾病可能。3、血小板减少性紫癜：患儿血常规示血小板减少，应注意排除。综上分析，目前考虑湿疹-血小板减少伴免疫缺陷（WAS）可能性最大，为进一步明确诊断，由于我院各件所限，可考虑请医科大专家进一步会诊以协助治疗。因患儿免疫力低下，应注意做好防范感染，注意观察病情。                                                             主治医师》》》 2007-4-18，1PM 患儿2天来病情无特殊。全身仍有较多皮疹，颜面两颊皲裂，有渗液，食欲可，大便5-6次/日，稀烂，查体：反应可，全身泛发湿疹，颜面明显，口腔无白膜，两肺呼吸音清，无罗音，心率120次/分，律齐，腹软，昨日医科大专家会诊，会诊意见：考虑诊断Wiskott-Aldrich综合征（WAS）。因广西目前未开展该病基因方面检查，建议到外地检测确诊，确诊后可行造血干细胞移植治疗。今日治疗上继续予脓疱疮外洗方外洗，继续予脂溶性维生素输入。今日拟停用抗生素。                                                             主治医师》》》 2007-4-20，10AM 今日随黄》》主治医师查房，患儿家长代诉全身仍有较多皮疹，颜面部，两颊，头颅等均有，渗液减少，食欲可，大便4-5次/日，稀烂，小便正常，PE：T36.2C，神清，无皮下出血点，无瘀斑，全身泛发湿疹，湿疹明显，口腔无白膜，扁桃体无肿大，咽红（-），两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心腹无特殊，今日复查血常规回报示：WBC26.66*10^9/l,N2.64%, EO 39.4%,RBC3.55*10^9/l,HGB95g/l,HCT31%,PLT95*10^9/l,PCT0.45%.血播三项及乙肝三对半无异常，黄》》主治医师查看病人后指示：患儿目前病情同前，治疗上加用头孢地秦及美洛西林抗炎支持对症治疗，同时加用脂维他针输入维生素等，余治疗暂不考虑，继续观察患儿病情变化，遵嘱执行。                                                              进修医师 2007-4-21，10AM 今日随陈》》副主任医师查房。患儿病情较前好转，全身仍有较多皮疹，头颅、颜面部、两颊等均有皮疹，无渗液，较干燥稍无红肿，无发热，偶咳，无流涕，鼻塞，大便稀烂约2-3次/日，无脓血便，睡眠可，纳可，小便正常。查体：T36.3,R30次/分，P120次/分，神清，无皮下出血点，全身湿疹，淋巴结不大，咽不红，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心、腹无特殊。NS（-）。昨日血细胞分化抗原（CD3、CD4、CD8）示79%，56%，38%，其余化验结果同前，陈志》》副主任医师查房后分析：根据病史及相关检查，临床诊断为：湿疹-血小板减少伴免疫缺陷（WAS）是明确的，可应与以下疾病相鉴别：1、严重联合免疫缺陷病（SCID），2、X连锁无丙种球蛋白血症，多见于4-8月龄后起病，表现为肺炎链球菌、链球菌和嗜血杆菌等细菌的反复感染。患儿血清IgG<2g/l,IgA和IgM含量难测出，缺乏同族血凝互和接种白喉、破伤风、百日咳疫苗的抗体应答，早期应用丙种球蛋白替代疗法患者的预后较好。3、变异型免疫缺陷病：患者家族中血清Ig浓度异常，出现自身抗体，自身免疫病或肿瘤的几率较高，提示与遗传有关。较多见于青壮年，男女都可发生，血清Ig和抗体应答都呈现严重缺陷。4、婴儿暂时性低丙种球蛋白血症：是一种男女都可发生的自限性疾病，容易患皮肤、肺部和上呼吸道感染，血清IgG,IgA,IgM总量低于4g/l,IgG<2.5g/l,现经过抗感染及对症支持治疗后，血小板上升至514*10^9/l，建议家属用静脉用丙种球蛋白，可家属暂不同意使用。患儿免疫力低下已用脂维他针等治疗，现病情较前改善，治疗上继续按原方案治疗。注意观察病情变化，及皮疹消退情况。遵嘱执行。                                                               进修医师 2007-4-23，10AM 今早查房，患儿神清，精神反应可，无咳嗽，流涕、鼻塞，无发热、惊跳等现象，全身湿疹较前好转，大便烂，小便正常，睡眠好，查体：T36.1C，R30次/分，P126次/分，头、面部湿疹较前减少，颈部躯干，仍有少许散在皮疹，双下肢皮疹消退，不红，淋巴结不大，头颅五官外观无异常畸形，咽不红，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心腹无特殊，治疗上仍给予湿疹外洗方及抗感染等对症治疗，注意观察生命体征及病情变化。                                                                进修医师： 2007-4-25，10AM 今日随陈》》副主任医师查房，患儿神清，精神反应可，无呼吸困难，胸闷、心悸、无鼻塞、流涕，无惊厥、抽搐，无恶心、呕吐，全身湿疹较前好转，但头顶部、颜面部湿疹又重新渗出，小便正常，大便稀烂，睡眠可，食欲可。查体：T36.4，R30次/分，P126次/分，头、面部湿疹渗出，表面红，躯干仍有少许皮疹，双下肢皮疹消退，不红，淋巴结未及肿大，五官端正，咽不红，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心腹无特殊，今日复查结果回报血常规：WBC16.07*10^9/l,L62.1%,N3.5%, EO 30.7%,RBC3.40*10^9/l,HGB90g/l,HCT29%,PLT459*10^9/l.免疫球蛋白IgG2.5mg/dl,IgA0.30mg/dl,IgM0.44mg/dl,陈》》副主任医师查看病人后指示患儿目前从辅查及临床表现看，患儿免疫力仍低下，建议家属输丙种球蛋白，家属考虑后回复，余治疗同前，继观，遵执。                                                               进修医师 2007-4-27，10AM 今日查房，患儿神清，精神反应可，无呼吸困难，胸闷，心悸，无鼻塞，流涕，无抽搐，惊厥，无恶心、呕吐，全身湿疹较前好转，小便正常，大便次数有所减少，且无前稀烂，稍结。查体：T36.1C,P120次/分，R30次/分，头、面部湿疹较前减少，无渗出，颈、躯干仍有，双下肢皮疹消退，咽不红，两肺呼吸音清，无闻及干湿性罗音，心腹无异常，因必奇散、常乐康已用完故今日加用，同时今日静脉丙种球蛋白点滴输入，以纠正提高免疫力，余治疗同前，继观。遵执！                                                               进修医师 2007-4-28，10AM 今日查房，患儿神清，精神反应可，无呼吸困难，无胸闷、心悸、无鼻塞、流涕，无抽搐、惊厥，无恶心呕吐，头部、躯干、四肢湿疹有所好转，两颊仍可见湿疹但无渗出，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，食欲可，精神佳，鉴于患儿一般情况良好，故予以今日办理结帐出院。                                                               进修医师

乒埠丄晝 · 发表于 2007-5-3 17:26:36

病程记录 2007-4-24，11AM 韦》》，女，15天，因皮肤黄染14天，咳嗽3天而于2007年4月24日10：15AM入院。本患儿的病史特点及入院时情况如下：1、系新生儿女，15天。2、母亲代诉患儿系母孕39周+4天第一胎于2007年4月10日顺产，出生体重3.05Kg，出生时无窒息，无抢救史，母乳喂养，出生后第2天始见皮肤黄染，呈渐加重，至今未退，无抽搐，咳痰，无气促，呼吸困难，无发热，但吮奶稍差，伴易吐奶，时口吐泡沫样痰，无粉红色痰，为诊治收住院治疗。3、母孕期间无特殊病史，母婴血型为B型，患儿脐血查地贫筛查未见异常。4、查体：T36.8C，P145次/分，R50次/分，Wt3.02Kg。神清，精神尚可，反应可，皮肤重度黄染，皮肤稍干燥，弹性可，躯干、四肢见较多皮屑掀起，前囟平软，眼睛少许分泌物，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口周无紫绀，口腔粘膜完整，颈无抵抗，无三凹征，双肺呼吸音粗糙，可闻及较多痰鸣音，心音有力，律齐，脐部稍潮红，渗出少许，肠鸣音正常。四肢肌张力可，无病理征。5、辅查：经皮测胆红素（mg/dl）颜16.9 胸17.7 足6.0 患儿系新生儿，肺部闻及较多痰鸣音，经请示李柏副主任医师给予美洛西林钠针抗炎治疗。 初步诊断：1、新生儿高胆红素血症           2、新生儿肺炎           3、双眼结膜炎 诊断依据：患儿系足月顺产新生儿，15天，皮肤黄染，咳嗽，查体肺部闻及较多痰鸣音，经皮测胆红素明显高。 鉴别诊断：1、新生儿高胆红素血症：注意与肝炎综合征，遗传性疾病如地中海贫血，G-6-PD缺乏症，母乳性黄疸相关疾病相鉴别；           2、新生儿肺炎注意与上呼吸道感染相鉴别，后者肺部呼吸音正常，无罗音，查胸片有助鉴别。           3、眼结膜炎注意与淋球菌性眼炎相鉴别。 诊疗计划：1、查血播三项，肝功能，地贫筛查，HBsAg及HBeAg，眼部分泌物找G-双球菌；           2、治疗措施：1、光疗退黄，2、美洛西林钠针抗炎治疗，3、人血白蛋白针促进退黄，4、茵栀黄针、鲁米那针、碳酸氢钠针，护肝退黄，5、对症治疗。                                                           进修医师 2007-4-25，10AM 今日随黄波主治医师查房。患儿仍置光疗箱中，反应可，吃奶好，精神可，无发热，大小便可，无抽搐、惊跳、尖叫，眼部分泌物有所减少。查体：T36.5C,P138次/分，R40次/分，神清，反应可，皮肤中度黄染，前囟平软，双眼少许黄色分泌物，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口周无紫绀，口腔粘膜完整，颈无抵抗，无三凹征，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，比入院时有所减少，心音有力，律齐，无罗音，HR138次/分，腹软，肝脾不大，肠鸣音正常，四肢肌张力可，原始反射存在。辅查回报血常规：WBC 6.32*10^9/L，LYMPH 61.91%，MONO 17.91%，NEUT 19.02%，RBC 4.43*10^12/L，HGB 145g/L，PLT 169*10^9/L，BG为“B”型。今早黄波主治医师查看过患儿后指出：依据病史特点，目前诊断①新生儿高胆红素血症②新生儿肺炎③双眼结膜炎是可以成立的，黄疸原因考虑与患儿肝功能发育未完善，胆红素排泄能力不足有关，是否存在其它因素有待辅查结果协诊，眼结膜炎注意与淋球菌性眼炎相鉴别，予查眼分泌物涂片找淋球菌排查，今予光疗退黄，茵栀黄针护肝退黄、美洛西林针与头孢曲松钠针抗炎治疗，人血白蛋白针促进黄疸消退及对症治疗，注意保持呼吸道通畅。已遵嘱执行。                                                          进修医师 2007-4-26，10AM 今日随李》》副主任医师查房。患儿昨晚光疗结束，反应可，吮奶好，无抽搐，惊跳，小叫，无发热，眼部分泌物减少。查体：T36.6C，P135次/分，R38次/分，神清，皮肤轻度黄染，眼睛分泌物减少，鼻腔见分泌物，口周无紫绀，口腔粘膜完整，无三凹征，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，心音有力，律齐，无杂音，腹软，脐部少许分泌物，无脓性分泌物，肝脾不大，肠鸣音正常。辅查回报HBSAG及HBEAG、血播三项均阴性；肝功能示TBIL 327.8Umol/l,DBIL14.6umol/l,IBIL313.20umol/l,TBA20umol/l,AKP197iu/l,GGT86IU/l,地贫筛查示G-6-PD4592U/L，Hb电泳无异常。今早李柏副主任医师查看过患儿后指出：依据病史特点及辅查结果，目前诊断1、新生儿高胆红素血症，2、新生儿肺炎，3、双眼结膜炎是可以成立的，黄疸原因可排除乙肝、丙肝、梅毒、HIV、地中海贫血、G-6-PD缺乏症相关疾病，黄疸原因考虑与患儿肝功能发育未完善，排泄胆红素能力不足有关；眼结膜炎注意与淋球菌眼炎相鉴别，患儿入院后已予光疗退黄治疗，予美洛西林钠针、头孢曲松纳针抗炎治疗，并予护肝退黄、对症治疗，保持呼吸道通畅，观察黄疸消退情况，必要时予再次光疗退黄。已遵嘱执行。                                                         进修医师 2007-4-27，10AM 今日查房，患儿体温正常，无气促，抽搐，尖叫，惊跳，眼部分泌物较前已减少，吮奶可，无呛奶，二便情况可。查体：T36.8C，P132次/分，R38次/分，反应可，精神尚可，全身皮肤轻度黄染，眼部分泌物较前已减少，耳鼻无异常分泌物，口周无紫绀，口腔粘膜完整，无三凹征，两肺呼吸音粗，听诊肺部痰鸣音较昨日稍减少，心脏查体无特殊，腹软，脐部无明显分泌物，肝脾不大，肠鸣音正常。辅查常规无特殊，眼分泌物涂片未找到革兰氏阴性双球菌，经皮测胆红素8.8-8.9-0.8mg/dl，现患儿黄染情况较前稍有减退，治疗上按原方案继续保肝退黄对症支持治疗。继观。                                                        进修医师 2007-4-29，10AM 今日查房。患儿反应可，眼部分泌物少许，无发热，无抽搐，惊跳，尖叫，吮奶好。查体：T36.6C，P135次/分，R39次/分，皮肤轻微黄染，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，余查体无特殊。经皮测胆红素（mg/dl）颜4.8胸4.9足0.今患儿病情好转，继续予抗炎，护肝退黄，对症治疗，保持呼吸道通畅。                                                       进修医师

乒埠丄晝 · 发表于 2007-5-3 17:28:24

危重病例讨论记录 讨论日期：2007年4月25日，讨论地点：儿科病房医生办公室 主持人：李>>，科主任，副主任医师 参加者：陈>>副主任医师，黄>>主治医师，冯>>，廖>>，詹>>，梁>，李>>住院医师，卢>>，周>>，苏>>，陆>>进修医师，多名实习医师。 病人姓名：李*  性别：男  年龄：6岁，住院号：7041025 入院诊断：1、抽搐查因（癫痫？颅内感染？）           2、上呼吸道感染。 讨论记录：     1、黄>主治医师汇报病史：患儿李达，男，6岁，因发热，咳嗽2天，抽搐2次入院，其有以下特点：患儿2天前在无明显诱因下出现发热，咳嗽，体温最高38.9度，伴呕吐一次，呕出胃内容物，无明显喷射状，无腹痛、腹泻现象，曾外院诊治（具体用药不详），后体温降至37.3度，于入院前突然出现抽搐，呈双眼凝视，上翻，口吐白沫，四肢抽动，角弓反张，伴大便失禁，持续时间约3分钟，呼之不应，抽搐停止后，患儿嗜睡，后逐渐清醒，后再次出现抽搐，急送我院就诊拟“1、上呼吸道感染，2、抽搐查因”收入院，自病后，神清，头痛眼花，无视物旋转，入院后再抽搐反复2次，神志不清，对答不切题，既往否认类似病史，否认食物、药物过敏史。查体：T37.5度，R25次/分，P80次/分，WT80次/分，发育正常，营养中等，神志不清，精神差，皮肤无皮疹，皮下无出血点，淋巴结不大，耳鼻无异常分泌物流出，口周稍绀，咽部充血，扁I度肿大，无脓点，颈稍抵抗，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律齐，心音稍低钝，未闻及杂音，腹平软，肝、脾未触及肿大，肠鸣音存在，神经系统：脑膜刺激征阳性，余出反射未引出。辅查：血常规：WBC15.28*10^9/L,L....M...N...RBC....HGB...PLT...尿常规、急诊生化无异常，风湿三项，CRP7.71mg/dl，升高。心肌酶谱（-），头颅CT示：左额骨板障及外板局部缺损待查，脑电图：无异常，腰穿脑脊液检查未见异常。现诊断：上呼吸道感染是明确的，可抽搐原因未明，治疗上仍予降颅内压，镇静，吸氧，抗感染治疗及对症支持治疗，现病情重，进展快，已下病重通知告知家长，现请各位医师各抒己见，讨论该患儿的诊断及诊疗计划。 2、陈>>副主任医师认为：患儿以“发热、咳嗽2天，抽搐2次”入院。其有以下特点：发热，咳嗽，呕吐，抽搐反复，病情较突然，经过应用退烧、镇静后，体温降至正常，可抽搐仍反复。应以下列疾病相鉴别：1、癫痫：是以发作中无意识丧失，发作后无不适现象，持续时间平均约10-20秒，表现为：面、颈或四肢其部分的强直或阵挛性抽动，脑电图可确诊，可现在脑电图回报示无异常，可排除。2、化脑：该患儿为6岁，该病90%为5岁以下小儿，1岁以下是患儿高峰，一年四季均有化脑发生。临床以急性发热，惊厥，意识障碍，颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性变化为特征，典型表现为压力增高，外观混浊似米汤样，白细胞总数显著增多，中性粒细胞为主，蛋白质含量高。现脑脊液结果不支持化脑，3、结核性脑膜炎：常有结核接触史，和肺部有结核病灶，脑脊液外现呈毛玻璃状，细胞数多于500个，以淋巴细胞为主，蛋白含量增高，涂片无抗酸染色，可找到结核菌，脑脊液不支持，可排除。4、病毒性脑炎：该病多在弥漫性大脑病变基础上主要表现为主热，反复惊厥发作，不同程度意识障碍和颅压增高，脑实质损害时，病理反射巴氏征，查多克征，奥本海姆征阳性，可阴性也不能排除，脑膜刺激征阳性，脑电图无异常，脑脊液检查无异常，有条件做病毒分离可确诊，现考虑诊断为“病毒性脑炎”是符合条件的，不能排除。该病上仍按病毒脑方案治疗，注意保持呼吸道通畅，防止再次抽搐。注意观察生命征及病情变化。 3、其他医师同意上述观点及意见。 4、李>>副主任医师、科主任总结意见，同意以上医师意见，目前论断：病毒性脑炎是成立的，治疗上拟定为：1、保持呼吸道通畅，给氧、镇静等预防再次出现抽搐，考虑合并细菌感染，给予奇定针、美洛西林针抗感染，更昔洛韦针抗病毒，降颅内压及抗炎予“甘露醇注射液，地塞米松针”，注意观察、监测生命征，加强护理，促进患儿的病情恢复。                                                 记录者：黄>>                                                  2007-4-25                                                 主持人：

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乒埠丄晝 · 发表于 2007-5-3 17:29:24

会诊申请单格式简单病历治疗经过： 患儿杨》》，男，3月，因皮肤起皮疹2月余于2007年4月14日入院。患儿系母孕足月在英国出生，生后几天即出现皮肤皮疹，伴脱屑，皮诊渐波及全身，至今于2月余，住在英国予外用药涂擦，仍无好转，PE：T37C，R30次/分，P128次/分，全身多处皮诊，以颜面、额、头顶、四肢关节、背部明显，少许渗液，两肺呼吸音粗，无罗音，心率128次/分，律齐，肝肋下2.5cm，血常规（14/4）WBC38.30*10^9/L,N4%,L56%,嗜酸40%，PLT9.7*10^9/L,血常规（16/4）WBC16.11*10^9/L,L69.74%,单核5.64%,N7.94%,嗜酸16.64%，PLT24*10^9/L，免疫IgG2.7mg/dl(低),IgA0.33mg/dl(低),IgM0.39mg/dl(低),IgE69.38u/ml(高)，目前诊断：湿疹-感染-血小板减少综合征。为进一步明确诊断及协助治疗，特请贵科专家会诊。     致         广西医科大一附院儿科专家                                                儿科医师签名:

乒埠丄晝 · 发表于 2007-5-3 17:30:47

腰穿术记录2007-4-24，11：30AM 今日为确诊，行腰穿术，病人取仰卧位，背部和床面垂直，头颅向前屈曲，定穿刺点，取腰椎3-4间隙，并做好标记，常规皮肤消毒打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾，在穿刺点用2%的普鲁卡因做局部麻醉，术前用左手拇指尖按住两棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，？针垂直于脊背平面，并缓慢推进，当进针约3cm处时感到有阻力落空感，拔出针芯，脑脊液滴出，接上测压表，记录脑脊液压力，用无菌试管接脑脊液，送化验室检查，插入针芯，拔出穿刺针，穿刺点以碘酒消毒后盖消毒纱布，用胶布固定，术中顺利，术毕，嘱病人去枕平卧4-6小时。术者：》》》》主治医师，助手《〈〈                                                            /记录者：。。〉〉

乒埠丄晝 · 发表于 2007-5-3 17:33:41

支气管炎病程记录（首次）    患儿李*，女，1岁10月，因咳嗽2天，发热1天于2007年4月26日急诊入院。其临床特点及入院时病情如下：①、女性幼儿，1岁10个月。②、患儿母亲代诉：患儿于昨日起出现咳嗽，呈阵发性连声干咳，无呕吐，无抽搐，自行服用“止咳药”（具体用药欠详），但无好转，今日下午出现发热，体温38度，在私人诊所肌注药物（具体欠详），但体温不退反升到40.1度，急来我院急诊并拟“上呼吸道感染”收入院。患儿病后精神欠佳，纳可，二便正常。③、既往曾有“高热惊厥”病史，否认食物及药物过敏史。④、PE：T40.1℃ P130次/分，R30次/分，Wt10Kg。神清，精神不振，急性热病容，浅淋巴结不大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，结膜无明显充血，耳鼻未见异常分泌物，无鼻扇，唇干红，咽充血（++），双扁桃体II度肿大，表面无脓点。颈软，两肺呼吸音粗，可闻及散在的干性罗音，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。NS（-）。经请示黄>主治医师，给予奇定针、更昔洛韦抗感染。     初步诊断：支气管炎     诊断依据：患儿咳嗽2天，发热1天，查体：T40.1℃，P130次/分，R30次/分，急性热病容，咽红（++），双扁II度肿大，两肺呼吸音粗，可闻及散在的干性罗音。     鉴别诊断：1、支气管肺炎：有咳嗽、发热、气促，两肺可闻及固定的干湿性罗音，胸片肺纹理小斑片状模糊改变。               2、支气管哮喘：有家庭史，哮喘反复发作，发作时肺部可哮鸣音。     诊疗计划：1、风湿三项，肺炎支原体IgM抗体，胸片DR；               2、治疗措施：①抗感染：予奇定针、更昔洛韦抗感染；②支持对症；③保持呼吸道通畅。

乒埠丄晝 · 发表于 2007-5-3 17:34:32

一些资料，放在电脑里常常找不着，上传到这先。

乒埠丄晝 · 发表于 2007-5-3 18:12:56

部分旧相片修复电子相册网址：<a href="http://album.886.cn/index.php?module=album&method=album_pix&album_id=215558&v=609">http://album.886.cn/index.php?module=album&method=album_pix&album_id=215558&v=609</a>

私奔 · 发表于 2007-5-4 14:19:22

这个书包,先看得偶一头雾水的,原来如此......